*champs obligatoires

Général

Nom*

Prénom*

Numéro de téléphone*

E-mail*

Date de naissance*

Registre nationale*

Séjour actuelle*

Mutuelle*

—Kies een optie—108 Christelijk Ziekenfonds - Sint-Pietersbond109 Caritas - Fédération des Mutualités Chrétiennes du Brabant Wallon110 Christelijke Mutualiteit117 Christelijke Mutualiteit van het arrondissement Aalst126 Christelijk Ziekenfonds Sint-Michielsbond135 Mutualité Saint-Michel206 Vrij Verbond der Neutrale Mutualiteiten306 FMSB403 Liberale Mutualiteit van Brabant509 Euromut526 Onafhankelijk Ziekenfonds Vlaanderen527 Partena - Onafhankelijk Ziekenfonds VlaanderenAutre (veuillez préciser ci-dessous)

Autre mutuelle

Hôpital de préférence*

Personnes de contact

Personne de contact 1

Nom*

Prénom*

Numéro de téléphone*

Relation*

—Kies een optie—partenaireenfantpetit enfantfrère/sœurcousin(e)ami(e)autre

Personne de contact 2

Nom

Prénom

Numéro de téléphone

Relation

—Kies een optie—partenaireenfantpetit enfantfrère/sœurcousin(e)ami(e)autre

Personne de contact 3

Nom

Prénom

Numéro de téléphone

Relation

—Kies een optie—partenaireenfantpetit enfantfrère/sœurcousin(e)ami(e)autre

Médical

Nom et prénom médecin traitant*

Adresse médecin traitant*

Numéro de telephone médecin traitant*

Problèmes médicaux

Raison d'admission

Échelle Katz

À évaluer par votre médecin traitant ou une infirmière à domicile

Se laver*

(1) Est capable de se laver complètement sans aucune aide

(2) A besoin d'une aide partielle pour se laver au-dessus ou en dessous de la ceinture

(3) A besoin d'une aide partielle pour se laver tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture

(4) Doit être entièrement aidé pour se laver tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture

S'habiller*

(1) Est capable de s'habiller et de se déshabiller complètement sans aucune aide

(2) A besoin d'une aide partielle pour s'habiller au-dessus ou en dessous de la ceinture (sans tenir compte des lacets)

(3) A besoin d'une aide partielle pour s'habiller tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture

(4) Doit être entièrement aidé pour s'habiller tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture

Transferts et déplacements*

(1) Est autonome pour le transfert et se déplace de façon entièrement indépendante, sans auxiliaire(s) mécanique(s), ni aide de tiers

(2) Est autonome pour le transfert et ses déplacements moyennant l'utilisation d'auxiliaire(s) mécanique(s) (chaise roulante,…)

(3) A absolument besoin de l'aide de tiers pour au moins un des transferts et/ou ses déplacements

(4) Est grabataire ou en chaise roulante et dépend entièrement des autres pour se déplacer

Aller à la toilette*

(1) Est capable d'aller seul à la toilette, de s'habiller et de s'essuyer

(2) A besoin d’aide pour un des trois items: se déplacer ou s’habiller ou s’essuyer

(3) A besoin d’aide pour deux des trois items: se déplacer et/ou s’habiller et/ou s’essuyer

(4) Doit être entièrement aidé pour les trois items: se déplacer et s’habiller et s’essuyer

Continence*

(1) Est continent pour les urines et les selles

(2) Est accidentellement incontinent pour les urines ou les selles (sonde vésicale ou anus artificiel compris)

(3) Est incontinent pour les urines (y compris exercices de miction) ou les selles

(4) Est incontinent pour les urines et les selles

Manger*

(1) Est capable de manger et de boire seul

(2) A besoin d'une aide préalable pour manger ou boire

(3) A besoin d'une aide partielle pendant qu'il mange ou boit

(4) Le patient est totalement dépendant pour manger ou boire

Temps*

(1) Pas de problème

(2) De temps en temps, rarement des problèmes

(3) Des problèmes presque chaque jour

(4) Totalement désorienté ou impossible à évaluer

Espace*

(1) Pas de problème

(2) De temps en temps, rarement des problèmes

(3) Des problèmes presque chaque jour

(4) Totalement désorienté ou impossible à évaluer

Vos souhaits

Votre séjour*

—Kies een optie—Séjour permanentCourt séjour

Chambre*

Chambre seuleChambre double

Côté rueCôté jardin

Informations supplémentaires